Op donderdag 20 juni was het tweede deel van het tweeluik “Ketenzorg”. Marije van der Rijst en Karen Spierenburg van het NAH-netwerk Wijk bij Duurstede mochten uitleg geven over de situatie thuis. Deze avond zoomden we in op de werkprocessen rondom de ketenzorg: van IC tot thuis. Uitgangspunt hierbij was de patiënt met niet-traumatisch niet-aangeboren hersenletsel.
De patiënt is opgenomen op de IC
Bram Heijnen (Anesthesioloog – Intensivist, St. Antonius Ziekenhuis) neemt ons mee in de wereld van de IC. Door een patiënt op te nemen op de IC wordt tijd gekocht om het lichaam van de patiënt te laten herstellen. Regelmatig komt het voor dat een patiënt ongepland op de IC wordt opgenomen, terwijl achteraf de vraag is of dat wenselijk was. Het gesprek over proactieve zorgplanning komt op gang.
In de IC regio is er een regionaal samenwerkingsplan tussen de vier ziekenhuizen uit onze ROAZ regio, met Ziekenhuis Gelderse Vallei en Ziekenhuis St Jansdal. Uitwisseling van patiënten gebeurt voornamelijk op basis van specialisatie van het ziekenhuis of op basis van capaciteit.
Punten uit de discussie:
Een intensivist heeft context nodig van de patiënt: van de familie en de huisarts om een compleet beeld te krijgen.
Als er een gesprek is geweest over proactieve zorgplanning, dan is het van belang dat dit ook in alle dossiers komt te staan.
Bij huisartsen is er behoefte aan houvast voor het voeren van het gesprek over de impact van een IC opname. Een duidelijke boodschap die altijd kan worden meegegeven is dat de conditie achteruit gaat van een IC opname.
De patiënt in het ziekenhuis voorbereiden op ontslag
Badelog de Lange-Brokaar (revalidatiearts, UMC Utrecht) neemt ons mee in de weg die de patiënt aflegt in revalidatie. Doel voor de patiënt is optimale zelfredzaamheid, eigen regievoering en maatschappelijke participatie. Als de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen, is het van belang om binnen 24 uur al een revalidatiearts te betrekken. Revalidatie start al in het ziekenhuis, met bijvoorbeeld ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist. Er wordt tijdens de opname bekeken wat de meest passende begeleiding voor een patiënt is. De gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgverleners is hierbij van belang.
Punten uit de discussie:
De huisarts wil graag weten wat er van hem/haar en andere ketenpartners verwacht wordt. Daarnaast is een goede verbinding en overdracht van informatie tussen de eerstelijn en het ziekenhuis van belang.
Er is geen landelijk overzicht in specialisaties van bijvoorbeeld paramedici, maar Breinlijn.nl kan worden benaderd om inzicht te geven in de sociale kaart van een specifieke regio.
De patiënt in het ziekenhuis begeleiden naar de juiste zorg
Marieke Idema (Specialist Ouderengeneeskunde, de Haven) en Robert Vluggen (Teammanager Bureau Nazorg, Meander MC) delen de aanpak van Zorg Coördinatie Eemland. Dit valt onder Samen Sterker Eemland. Doel is dat patiënten, die in het ziekenhuis medisch uitbehandeld zijn, of door de huisarts aangemeld worden, zo snel mogelijk naar de juiste zorg kunnen. Er is een triagedienst opgezet, waar transferverpleegkundigen de indicatie doen in overleg met een Specialist Ouderengeneeskunde (SO). Bij een patiënt die op de IC heeft gelegen kijkt de transferverpleegkundige mee om te beoordelen welke zorg nodig is. Vanaf 2017 worden ook de indicaties voor ELV vanuit deze triagedienst gedaan. ELV is eerstelijns verblijf, een kortdurend verblijf in een zorginstelling voor mensen die tijdelijk niet thuis kunnen wonen vanwege een medische reden. Het is belangrijk dat patiënten en hun familie realistische verwachtingen hebben van dit verblijf. Vaak zijn de verwachtingen nog te hoog. Goede communicatie is hierin cruciaal.
Succesfactoren voor de samenwerking in de regio Eemland zijn onder meer de beschikbaarheid van een SO voor overleg en de overzichtelijke schaal van de regio. Hierdoor zijn er korte lijnen en goede afspraken. Ook wordt gebruik gemaakt van POINT en Zorgdomein, waardoor er goede overdracht van informatie is en inzicht in beschikbare VVT capaciteit.
Punten uit de discussie:
ELV zorg is herstelzorg: het lichaam kan herstellen, terwijl voor de patiënt gezorgd wordt. Het is geen revalidatie, maar regelmatig komt het voor dat de verwachtingen van ELV heel hoog zijn.
Beschikbaarheid van informatie is van groot belang. In het ziekenhuis en bij de huisarts is al veel informatie over de patiënt beschikbaar, die voor de SO van groot belang is om de situatie van de patiënt in kaart te brengen.
De patiënt thuis passende ondersteuning bieden
Karen Spierenburg (consulent mantelzorg, Stichting Binding) en Marije van der Rijst (Wmo-adviseur, Stichting Binding) nemen ons mee in de mogelijkheden die het sociaal domein kan bieden om de patiënt en mantelzorger in de thuisomgeving te ondersteunen.
Er is veel aandacht voor de fysieke gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel. Er is samenwerking voor het regelen van hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een rolstoel. Veel minder aandacht is er voor de niet zichtbare gevolgen, daar loopt het in praktijk het vaakst vast. Bijvoorbeeld problemen met werk, thuis, winkelen etc. Vanuit het sociaal domein is er een wijkteam dat hierbij kan ondersteunen. Het is daarom van belang dat dit wijkteam op tijd wordt ingelicht.
Vaak is het voor zorgverleners niet duidelijk hoe het aanbod aan ondersteuning en zorg thuis er in de regio van een patiënt uitziet. Hiervoor kan Breinlijn.nl worden ingeschakeld. Zij hebben hier zicht op en kunnen meedenken. Het sociaal domein denkt graag mee, ook bijvoorbeeld op het gebied van werk.
Oproep:
Meer aandacht voor thuis functioneren in de chronische fase
Meer aandacht voor niet zichtbare gevolgen NAH
Actievere doorverwijzing naar neurologiewijkverpleegkundige of lokaal netwerk NAH, sociaal wijkteam etc.
Meer mogelijkheden voor psycho-educatie op passende momenten (in ziekenhuis/revalidatie of thuis).
Elkaar beter weten te vinden.